استبيان أخصائي الرعاية الصحية

1. هل أنت؟

2. ما عمرك؟

3. يرجى وضع علامة في المربع الذي ينطبق عليك:

5. يرجى توضيح نوع التهاب المفاصل/الروماتزم الذي تعاني منه أو يعاني منه الشخص الذي ترعاه:

6. من الخيارات المدرجة أدناه، يرجى اختيار الأمور الثلاثة التي تجدها / يجدها الشخص الذي ترعاه أكثر صعوبة في التعامل معها عاطفياً مع ترتيبها تنازلياً بحيث يشير رقم 1 إلى أكثرها صعوبة.

1. Most difficult:

2. Difficult:

3. Least difficult:

7. ما مدى تكرار تأثير الإصابة بالتهاب المفاصل/الروماتزم سلباً على حالتك/ حالة الشخص الذي ترعاه المزاجية؟

8. من الخيارات المدرجة أدناه، يرجى اختيار العبارات الثلاث التي تصف سلوكك/ سلوك الشخص الذي ترعاه عند الشعور بالإحباط مع ترتيبها تنازلياً بحيث يشير رقم 1 إلى أكثرها انطباقاً.

1. Most relevant:

2. Relevant:

3. Least relevant:

9. من الخيارات المدرجة أدناه، يرجى اختيار العبارات الثلاث التي تصف أساليب تساعدك/ تساعد الشخص الذي ترعاه في الحفاظ على روح إيجابية مع ترتيبها تنازلياً بحيث يشير رقم 1 إلى أكثرها فائدة.

1. Most helpful:

2. Helpful:

3. Least helpful:

10. من الخيارات المدرجة أدناه، يرجى اختيار العبارات الثلاث التي تصف ما يمكن أن يساعدك/ يساعد الشخص الذي ترعاه على الشعور بمزيد من الإيجابية في حياتك/حياته اليومية مع التهاب المفاصل/الروماتزم مع ترتيبها تنازلياً بحيث يشير رقم 1 إلى أكثرها انطباقاً.

1. Most relevant:

2. Relevant:

3. Least relevant:

11. هل ترغب في تعليمك/ تعليم الشخص الذي ترعاه أساليب إدارة الذات/ مساعدة الذات؟

12. هل تعتقد أنه ينبغي تضمين الدعم النفسي في العناية العامة التي تقدم لمرضى التهاب المفاصل/الروماتزم؟

13. هل تناقش مشكلاتك العاطفية المرتبطة بالتهاب المفاصل/الروماتزم مع طبيبك أثناء جلسة الاستشارة؟